Uyku apnesi nedir nasıl oluşur?

1836 yılında Charles Dickens’ın romanında ilk defa tanımlanmış olan Mr. Pickwick karakterinden hareketle uyku apnesi “Pickwickian Sendromu” olarak da bilinir. Obezite, kısa boyun, gün içerisinde uykuya eğilim, horlama bu sendromun yapılmış olan ilk tanımı olarak kabul edilir. Daha sonra zaman içerisinde Corpulmonale adı verilen çok önemli kalp-damar sorunlarına da neden olması itibari ile bu tanımın içerisine pek çok belirti ve detaylar eklenmiştir.

Charles Dickens’ın yarattığı Mr. Pickwick karakteri.

Sağlıklı bireylerin uykusu REM (Hızlı Göz hareketleri) ve nonREM (göz hareketlerinin olmadığı) evre olmak üzere ikisinin toplamı yaklaşık 90 dakika kadar devam eden ve gece uykusunda 4-6 defa tekrarlayan dönemlerden oluşur. NonRem evresi uykunun %75-80’ini oluşturur. Bu evre esas olarak dört faza ayrılsa da özellikle uykuda dinlenmenin sağlandığı dönemdir. Uykunun %80’ e yakın kısmını oluşturduğuna göre tabii ki bu dönemde dinlenmek doğaldır denmemelidir. Çünkü aslen toplam uyku sürecinin ancak %10’unu oluşturan, nonREM uykusunun  3. ve 4. Evreleri gerçek anlamda dinlenmenin sağlandığı süreçler olup uyku apnesi olanlarda bu dönem kısalmaktadır. Uyku sorunu, özellikle konumumuz doğrultusunda apnesi olanlarda NonREM sürecinde sık uyanmalar olması yetersiz dinlenme, gün içinde uyuklama, sabah kalkınca baş ağrısı gibi hafif denebilecek semptomlarla başlayıp çok daha ciddi kalp damar, nörolojik, metabolik sorunlara hatta uykuda ölümlere de neden olabilir. REM dönemi ruya görülen dönemdir. Bu evrede kaslarda tama yakın gevşeme oluşur, böylece solunum yolunda çeşitli sorunları olan uyku apnesi hastalarında yerel kapanma (obstrüksiyon) alanları oluşur. Bu durum da apne (nefesin durması) ve/veya hipopnelerin (nefesin yüzeyelleşmesi) oluşmasına yol açar. Uyku apneli hastalarda apne atakları bu dönemde artar, hatta kabuslar da oluşabilir böylece REM dönemi sık uyanmalarla kesilerek kısalır.

Ana konumuz Obstrüktif Uyku Apnesi olduğuna göre  konunun anlaşılabilmesi için ilgili bazı terimleri basitçe tanımlamak gerekir kanısındayım.

• Horlama: Üst solunum yolunda kısmi daralmaya bağlı olarak gelişen gürültülü uyku. Bu durumu şöyle açıklayabilirim. Daralmış (ama tam kapanmamış), ek olarak da çevreleyen duvarları çökme eğiliminde olan üst solunum yolunun yumuşak damak, dil kökü, yutak, bademcikler bölgesi gibi alanlarında nefes alma sırasında hava geçerken hızlanacağı ve beraberinde çevresinde basınç düşeceğinden yumuşak dokuları merkeze yani havanın geçeceği solunum yoluna daha da çok çeker. Solunum yolu daha da daralır ve adeta bayrağın rüzgarda dalgalanırken yaptığı ses gibi pat-pat şeklinde ses oluşturur.
• Apne: Burun veya ağızdan alınan solunumun 10 saniyeyi geçecek süre durması.
• Hipopne: Hava akımında %30-50 oranında azalma olması ve bu sürenin 10 saniyeden uzun sürmesi.
• Apne İndeksi: Uykuda bir saat boyunca kaydedilen apnelerin sayısı.
• Solunumsal Sıkıntı İndeksi: Bir saat içindeki apne ve hipopnelerin toplamından oluşur.

Yukarıda açıklamaya çalıştığım her bir terimin en doğal getirisinin ilk akla gelebilecek olanı; alınan oksijenin bu süre içinde düşmesi, kandaki karbon dioksit’in yükselmesi olacaktır. Uykuda dinlenmesi gereken kalp en basit olasılıkla öncelikle beyine ve tüm vücuda yeterli oksijeni sağlayabilmek için hızlanmak zorunda kalacaktır. Yıllar boyunca böyle çalışmak zorunda olduğunu düşünün! Kalpte ritim sorunları, tansiyon yükselmesi, genel anlamı ile kalp-damar hastalıkları, beceri gerektiren işlerde azalma, iş kazaları, depresyon, anksiyete, agresyon, unutkanlık, gün içinde uyuklama nedeni ile trafik kazaları gelişecektir.

Başka bir kapı daha aralayalım.   Tanım gereği sadece 10 sn (en az süre) apnesi olan ve saatte 20 apnesi olan bir hasta düşünün. Saatte en az 200 saniye, sekiz saatlik uykuda da 1600 saniye nefes almıyor olsun. Toplamda yaklaşık 27 dakika nefes almamış olacaktır. Hastanın durumu en yalın hali ile böyle olduğuna göre bu durumun daha komplike durumların sistemik hastalıklara yol açması kaçınılmazdır. Yani sadece bir sosyal sorun olmayıp başlı başına yaşamı etkileyen mutlaka tedavi edilmesi gerekli önemli bir hastalıktır.

Bazı tanımlamalar ve konuya dikkat çekmek için biraz uzattım belki ama Salt uyku apnesi durumunu düşünecek olursak Göğüs Hastalıkları, Nöroloji ve Kulak Burun Boğaz disiplinleri Uyku apnesi ile özellikle ilgilenmektedirler diyebilirim. KBB uzmanı olarak biz işin cerrahi tarafındayız. Polisomnografi testi gibi tanı koydurucu testleri Genellilkle Göğüs Hastalıkları ve Nöroloji birimleri raporlamaktadırlar. Ama bu hastaların önemli bir kısmında kilo problemi de olması nedeni ile dolaylı da olsa Endokrinoloji, Kardioloji, Beslenme ve diyet’de çok sıklıkla görüş aldığımız bölümler olmaktadır.

Horlama hastanın KBB hekimine en sık başvurma nedeni. Öykü alma sırasında nefes alma telaşı ile uyanma yakınmaları da kolaylıkla öğrenilebiliyor.

Detaylı KBB muayenesi, özelde de dikkatli bir üst solunum muayenesi mutlaka gerekli olmakta. Bu muayene içinde özellikle de endoskopik burun, geniz muayenesi yapılmakta. Doğal olarak dişlerden başlayıp bademciklere kadar olan ağız içi bölgesi de değerlendirilmektedir. Fiperoptik dediğimiz yumuşak, kablo gibi optik cihazlarla uyuşturmaksızın veya sprey uyuşturucularla hafif bir uyuşukluk sağladıktan sonra burun girişinden, ses tellerine kadar olan solunum yolu değerlendirilmesi gerekir. Bu inceleme sırasında çeşitli manevralarla ve muayene koltuğunu yatırarak solunum yolundaki daralan alanlar belirlenir.

Alt çene ölçütleri, alt çene dil uyumu, yumuşak damağın dil köküne olan mesafesi (Mallampati) , Bademciklerin orta hatta (ve birbirine) yakınlığı önemli değerlendirme kriterlerimizdir. Ben ek olarak dil kökündeki (direkt bakıda görülemeyen) bademcik dokusunu incelemeyi, fiberoptik muayene dışında rijid endoskopla da yapmayı ihmal etmiyorum.

Mallampati skorları (Görsel stackoverflow.com sitesinden alınmıştır.)

Friedman Guide – Tonsil derecelendirmesi

Solunum yolunun MR incelemesi de eski zamanlarda daha sık olarak yapılmaktaydı. Halen de yapılıyor. Zaman alan bir yöntem olması nedeni ile ben daha seyrek yapma gereksinimi duymaktayım diyebilirim. Fiberoptik muayene bence daha hızlı ve etkin sunuç veriyor.

Ama Masillofasial dediğimiz kafa kemikleri ölçütleri ve birbirlerine oranlarını değerlendirmek için klasik röntgen grafileri de gerekli olabiliyor.

Fiberoptik solunum yolu incelemesi (uyanık hastada) muayenenin bence en önemli aşamasıdır dedim ya, uykuda yapılmasını öneren klinikler de var. Bu inceleme odanın (hasta uyurken) da videosu eklendiğinde gerçekten uyku mekaniğini anlamada önemli katkısı olmaktadır. Ancak uyku endoskopisi özelinde; sedasyon  ( yani yapay uyku ) ile yapılıyor olması ve süresinin kısıtlı olması tetkikin olumsuz yönü olabilir. Yine de olumlu sonuçlarını savunan yayınların olduğunu söylemeliyim.

Polisomnografi değerlendirmesi

En yalın olarak şöyle söyleyebilirim. Uyku apnesine doğru tanıyı koymak için detaylı KBB muayenesi ile Polisomnografi mutlaka birleştirilmelidir.

Hastanın doğal uykusuna olabildiğince az müdahale edilerek (mecburen kaydedci kablolar bağlanıyor) beyin dalgaları, kas aktivitesi (EMG), göğüs kafesi ve karın cidarındaki hareketler, burun ve/veya ağız hava akımı,  kan oksijen ve karbondioksit miktarı, kalp aktivitesi (EKG) tüm uyku boyunca kaydedilir. Görüldüğü gibi yukarıda etkilenebilir, bozulabilir dediğim organların uykudaki aktivitesi  kaydedilmeye çalışılıyor.

Polisomnografinin tarihsel gelişimi hastane ortamında uyuma şeklinde başladı. Halen de çoğunlukla böyle yapılıyor. Bazen otel odasında dahi yastığı, yatağı yadırgayabildiğimizi düşünürsek, birçok kablo ile hastanede uyku bazı sorunları da beraberinde getirmekte test güvenliği  açısından. Bu nedenle ev ortamında yapılan polisomnografi işlemleri de var, ancak bunlarda da eksik veri alma veya veri kaybı gibi sorunlar var.