Gırtlak Kanseri

Larenks boyun cildinin hemen altında, boyun orta hattında olan palpasyonu (elle muayenesi) son derece kolay olan bir organdır. Esas olarak iç muayenesi de (gelişen teknolojinin sonduğu olanaklar ile) de çok kolaydır. Öğürme refleksi en yüksek olan hastada dahi lokal ve/veya rejyonel anestezi (spreyler, nadiren enjeksiyon) ile muayenesi fiberoptik (optik cihaz burundan ilerletilince öğürme refleksi çok daha az olabilir) ve/ veya rijid teleskoplarla etkin bir şekilde çok kısa sürede yapılabilmektedir.

Her zaman olduğu gibi öykü çok önem taşır. Hastanın ses kısıklığının olması, aktif veya pasif sigara öyküsü çok önemli yol göstericilerdir.

Teleskopik muayenesi, elle yapılan boyun (yayılımı değerlendirmek için) muayenesi sonrasında ikinci aşama olan; kesin tanının konması, yayılımının belirlenmesi gereklilik halini alır. Bunun için BT, MRI incelemesi, ultrasonografik inceleme de yapılmalıdır. Genel anestezi altnda yapılacak olan direkt endoskopik ve teleskopik inceleme ile yayılımın larenks içindeki sınırları değerlendirilmeye çalışılırken alınan biyopsilerle hem patolojik değerlendirmesi, hem de sağlam görünen yarlerde gözle görülmeyen mikroskopik düzeyde kanser oluşumu olup olmadığı belirlenmeye çalışılır. Sonrasında da gelen/değerlendirilen sonuçlara göre ameliyat boyut/genişliğinin planlanmasına geçilir.

Tüm kanser tiplerinde olduğu gibi erken tanı; tedavi başarısı, hastanın yaşaması ve yaşam kalitesininin belirlenmesi açısından sonsuz önem taşır. Larenks Kanserleri için de bu prensipler fazlasıyla geçerlidir. Bunu açmaya çalışacak olursak: Kanser tedavisini belirleyecek durumlardan birisi kanserin geliştiği dokunun çevresine olan yayılma kapasitesi veya potansiyelidir. Larenks gelişimi, lenfatik drenajı, komşulukları itibarı ile de farklı olan üç ana alana ayrılır.

Supraglottik dediğimiz, kabaca ses tellerinin üst seviyesinden geçen düzlem ile dil kökü arasıda kalan kısım. Buradaki tümörlerde lenf damarları ile metastatik yayılım boyunun her iki tarafında da olma eğilimindedir. Ama komşuluk yolu ile yayılım, larenks içi bazı bariyerler nedeni ile kısmen gecikebilir, yani hemen alt komşusu olan glottik (ses teli seviyesine) alana yayılım için kısmen zamana gereksinim vardır. Larenks dışına yayılım ise çok daha geç aşamada olur çoğunlukla. Bu durum hasta ve hekim açısından çok önemli bir özelliği getirir. Nedir bu? Erken aşamasında, sadece supraglottik (ses telleri seviyesi üstü) alanda (ki küçük bir bölge değildir) yakalanması durumunda sadece supraglottik larenks dediğimiz alanın ameliyatla çıkartılması ve boyuna yayılma özelliğinden dolayı boyun disseksiyonu (türleri vardır) dediğimiz boyundaki lenf damar ve bezlerini çıkartmaya yönelik operasyonun bu larenks ameliyatına eklenmesi ile hastanın sesi korunarak, (kısa bir süre gerekli olmakla beraber) boynunda kalıcı nefes alma deliği (trakeostomi) olmaksızın yaşamın devamının sağlanması oranları çok iyidir ve de giderek yükselmektedir. Sonrasında gerekli olursa radyoterapi de tedaviye eklenebilir.

Ses tellerinin üst seviyesinde larenks kapağı (epiglottis) da çıkartılmış olması nedeni ile bir sonda ile besleme, yutma egzersizleri, boyunda nefes almayı sağlayan geçici trakeostomi ameliyat sonrası erken dönemde gereklidir. Operasyondan sonraki haftalar içinde yutma yeni şekli ile kolayca öğrenilir, boyundaki nefes alma deliği kapatılabilir.

Glottik (kabaca ses tellerinin bulunduğu alan) bölge: Hastalık ses telini tutmakta olduğundan ses kısıklığı veya ses tonu bozukluğu çok erken evrelerde ortaya çıkacaktır. Ses kısıklığının örneğin bir aydan fazla sürmesi uzun yıllardır sigara içen bir hasta için alarm verici olmalıdır. Hemen tüm hastalarımızda “soğuk su içtim ondan sonra başladı, geçer diye düşündüm” şeklinde bir ifade olmaktadır. Soğuk su içmenin kanser oluşturucu bir etkisi bilinmemektedir!

Ses telleri düzleminde oluşan ve erken döneminde bir malign tümör için davranışımız katı disiplin içinde çok çeşitlilikler içermektedir.

Örneğin: direkt laringoskopik incelemesi sırasında çok erken dönemde, küçük toplu iğne başı büyüklüğünde olan bir tümörün biyopsi maksatlı alınmış olması ve sınırlarının temiz olduğunun patolojik incelemede belirtilmiş olması çoğu zaman tedavinin tamamlanmış olması anamına gelir. Biraz daha geniş, hatta ses telinin serbest kenarını tutan mukoza altına inmemiş veya mikro düzeyde inmiş (kası tutmamış) bir tümörde, adeta muz kabuğunu soymak şeklinde benzetebileceğimiz (stripping) tedavi şekli ile tedavi tam ve mükemmel şekilde yapılmış olabilir. Yayılım bu (glottik) seviyede sınırlı olmak koşulu ile yine değişik çok çeşitli koruyucu ameliyatlar yapılabilir.

Örneğin kordu tama yakın tutmuş ön köşeye gelmemiş, arka bağlantı kıkırdadığını tutmamış ses telinin ciltte bir kesi yapmaksızın Lazerle çıkartılması da etkin ve orta derecede invazif sayılabilecek bir yaklaşımdır. Dikkat edilirse supraglottik tümörler hakkında yazdıklarım içinde boyun disseksiyonu dediğimiz boyuna yönelik lenf bez ve damarlarının çıkartılması operasyonundan bahsettim. Bu hasta yatış ve ameliyat süresini uzatıyor olsa da supraglottik (anlatılacak olan subglottik tümörlerde de gereklidir) tümörlerde gerekli olmakla beraber, sınırlı kalmış ses teli seviyesi tümörlerinde gerekli olmadığı durumlar az değildir. Bunun nedeni ses tellerinin bilinen lenf drenajı yoktur. Yani, ses teli (sınırlı) tümörleri boyuna yayılım gösteremez, veya başka bir değişle belirmiş olduğum dudumun aksine küçük ve sınırlı görünen bir ses teli tümöründe sadece ve sadece pozitif olduğu ispatlanan boyun lenf bezi büyümesi (metastazı) varsa boyun disseksiyonu yapılır. Yani rutin (mutad) uygulama değildir. Görüldüğü gibi, etken dönem ses teli tümöründe çok küçük girişimsel işlemlerle normal yaşam sürme olasılığı çok yüksektir.

Sadece ses teli mukozasına yönelik ameliyatlarda yutma ve konuşma sorunu ameliyat sonrasına beklenmez. Operasyon sonrasında normal gıda verilir hastanın konuşmasına kısıtlama konmaz. Daha kapsamlı bir operasyon yapılmış ise kısa süreli yutma kısıtlaması ve sonda ile besleme, boğazda geçici (birkaç gün kalan nefes alma deliği) trakeotomi gerekli olabilir.

Operasyondan sonra radyoterapi, kemoterapi gibi ek tedavilere gereksinim yok denecek kadar azdır.

Subglottik (ses teli seviyesi altı) tümörler: Alanın çevreleyen dokularının tümörü engelleme konusunda daha yetersiz olması nedeni ile gerek alt solunum yoluna doğru, gerekse larenks dışına doğru yayılım eğilimi oldukça yüksektir. Ses telleri altına yayılım ciddi ihmal veya çok agresif (saldırgan) tümör göstergesidir. Bu durumda larenks artık korunamaz, hatta boyun disseksiyonu türlerinin genişletilmiş karakterde olanları yapılmak zorunda kalınır. Doğal olarak hastanın ameliyat sonrasında komunikasyonunu (konuşma sesini) sağlamak amacı ile çeşitli yöntemlerden bir tanesi operasyon sırasında veya sonraki haftalar içinde uygulanır. Hatanın yutması geciktirilerek burundan mideye indirilen sonda veya direkt mideye karın cildinden açılan delikten yerleştirilen sonda ile beslenme bir süre sağlanır. Boyun iyileşmesi sağlandıktan sonra (genellikle 15. günden sonra) yutma egzersizlerine başlanmaya çalışılır.

Operasyon sonrasında radyoterapi, kemoterapi ek tedavileri sıklıkla gerekli olabilmektedir.

Yukarıda Larenks kanserleri hakkında ifade etmeye çalıştığım her yöntemin varyasyonları mevcuttur. Tüm çaba; hastanın hastalığının giderilmesine yönelik primer girişim sonrasında, kullanılabilir bir sesli iletişim, nefes, yutma fonksiyonunun kalıcı olarak sağlnmaya çalışılmasıdır. Bu yöndeki başarılarımız, özellikle erken dönem vakalarda gün geçtikçe yükselmektedir.

Muayenesi kolay olan larenkse ait hastalıkların semptomlarıda hemen daima hastalığın erken dönemlerinde ortaya çıkmakta olduğundan (sigara kullanımı da varsa) soğuk aldım da ondan oldu şeklinde bahanelerle geciktirilmemelidir.

Erken tanının hayat kurtarıcı olduğu prensibi unutulmamalı, tedavi sonrası normal yaşam olasılığı oldukça yüksek olan olan bir kanser türü için sadece ihmal etmeyerek çok mutlu sonuca erişme olasılığını hasta kendinden esirgememelidir.

Boğazda delik kalır endişesi yersiz olup gecikmelere neden olmakta, bu da gerçekten nefes almak için kalıcı trakeostomi açılmasını gerekli kılabilmektedir. Halbu ki pek çok hastamız gecikmeyip erken gelmiş olsalardı bu delikten de arınmış olacaklardı. Gırtlağını kanser nedeni ile almak zorunda kaldığımız ancak konuşma eğitimi ile suni bir cihaz takmaksızın (yaşam azmi sayesinde) telefonda konuşabilecek düzeye ulaşan hastalarım da oldu. Yeter ki hangi nedenle olursa olsun geciktirme olmasın…